肛裂是发生在肛管齿线以下至肛门缘的椭圆形皮肤溃疡。多为单发,男性多位于肛门后正中,女性多在肛门前方,位于肛门前侧的少见;溃疡反复发作,不易愈合,排粪时和排粪后肛门疼痛;多发生在中青年,老年人少见,是肛肠外科第三位的常见疾病。
中医认为肛裂是由于热结肠燥或阴虚津乏而致粪便秘结,排便时努挣,使肛门皮肤出现裂伤而形成的。如《医宗金鉴外科心法要诀》说:“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”所以,肛裂多发生于火气大、大便干结的人。
西医认为肛裂的原因主要在于:肛门前后方的肌性组织不如两侧坚韧,纤维结缔组织较多,血流供应又相对较差,同时肛管和直肠连接处形成一个角度,排便时肛管前后方所承受的压力最大,当干硬粗大的粪便排出时,使肛管过度扩张,导致肛管皮肤裂伤,且一旦被撕裂伤后愈合较慢,从而形成肛裂。
肛裂常常是由于大便于硬、排便过度用力等引起齿线以下的肛管皮肤裂开,并在此基础上继发感染而逐步形成。其发生和发展往往与局部的解剖学因素、损伤、慢性感染、肛管狭窄、内括约肌痉挛以及肛管肛窦残留上皮的异物样作用等因素密切相关。
1.感染
感染是形成肛裂的主要因素。感染可以原发于肛窦、肛乳头、内痔,经腺管进入肛腺,在肛管皮下组织内生成小脓肿,破溃后形成溃疡。有研究发现肛周皮肤皱褶内有粪便残留,粪便中的氨与汗水中氢离子协同作用,对肛周皮肤产生强烈刺激,导致局部感染。感染时炎性细胞释放溶胶原酶,阻止上皮组织再生,造成肛裂长期不能愈合。
2.损伤
干硬的粪便异物和手术损伤,撕裂肛管皮肤,肛管慢性炎症、纤维组织增生,形成肛门梳硬结,逐渐影响括约肌松弛,使肛管容易受损伤破裂。在临床上干硬粪便撕裂肛管后形成慢性肛裂的病历是很常见的。长期腹泻,碱性肠液对肛管皮肤灼伤,也会形成局部溃疡。
3.解剖因素
肛门外括约肌浅部由层骨向前呈“Y”形包绕肛管,在后正中线处留有空隙,是一个相对薄弱区,而肛管后部相对较固定,易造成损伤。另外,动脉灌注发现肛门后正中血管分布稀疏,血供缺乏,弹性较小,都是造成肛裂易发生于肛管后正中的因素。直肠内超声检查发现部分经产妇肛前方的内括约肌明显变薄或缺损,推测与产伤有关,可能是女性肛裂发生于肛前比男性多的原因之一。
4.肛管狭窄
先天性肛门畸型、外伤或手术等因素可以形成肛管狭窄,在这种情况下干硬的粪便排出时容易引起肛管皮肤撕裂损伤,细菌侵入、感染形成慢性溃疡创面。
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肛裂是一种感染性病变,长期反复感染,可出现一系列慢性病变,如下:
1、溃疡:初起是肛管皮肤纵行裂口,呈线形或棱形,边软整齐,底浅有弹性,反复感染使裂口久不愈合,边缘增厚、基底硬,逐渐成为较深的慢性溃疡,轻微刺激可引起剧烈疼痛。
2、前哨痔:裂口下方皮肤由于炎症刺激,使淋巴和小静脉回流受阻,引起水肿和纤维变性,形成大小不等的皮赘,称为前哨痔,也属结缔组织性外痔。
3、栉膜增厚:栉膜区是肛管最狭窄区,是肛门梳硬结和肛管狭窄的好发区。栉膜区下增厚的组织称为栉膜带,肛裂的炎症刺激可使其增厚、失去弹性,妨碍肛裂的愈合,所以,治疗肛裂时应将增厚的栉膜带切断。
4、肛窦炎和肛乳头肥大:是裂口上端受炎症的反复刺激的结果,乳头肥大显著的可随排粪脱出肛门外。
5、肛缘脓肿和肛瘘:裂口炎症向皮下扩展,加之括约肌痉挛,使溃疡引流不畅,分泌物潜入肛缘皮下,形成脓肿,脓液向裂口处破溃,形成皮下瘘。
现阶段治疗肛裂出血最好的方法是HCPT微创术。利用高频电容场产热原理,通过直肠纤维镜进入到肛门里面,通过监视器,直接对肛管裂口进行微创电凝,使肛管裂口干结闭合。经临床验证,该技术对治疗肛裂有较好疗效,且具有无痛、无需住院、且复发率极低。
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